食管是一个涉及颈部、胸部、腹部的器官,所以食管癌的手术方式可能是胸外科所有手术中变化最多的。目前最常规的手术方案是经右胸 / 上腹 / 颈部食管癌根治术,也就是我们通常说的“三切口”手术。“为什么其他手术只需要一个切口,而食管手术需要三个切口?”“医生,可不可以把肿瘤切掉,然后把两边的食管缝起来?”“医生,为什么我们是食管癌患者,但是您却说还要把胃也切掉一部分?”“医生,为什么我们的病在胸腔,您却说要把几乎所有的食管都切掉?”这些都是患者和家属对手术方式最常见的疑问。那么我们就来简单介绍一下这种手术的原理。首先,中国人的食管癌多是鳞状细胞癌,比较明确的是和饮食有关。举个例子,比如饮酒,两名均是常年喝酒的患者,为什么一名肿瘤的位置位于食管上段,一名却位于中段呢?实际上,食管鳞癌本身就是多点起源的,换句话说,食管的其他地方可能也有癌变。多点原发的食管癌在东亚国家的发生并不少见。这也就是为什么要做食管次全切除的原因,所谓次全切除就是指从颈部食管开口留3~5 cm 做吻合,以下的食管全部切除。绝大多数食管癌都生长在胸部,“三切口”手术最先做胸部手术,目的是完整切除胸部肿瘤和所有可能发生转移的淋巴结。那么切除食管以后患者不能吃东西了怎么办?不要紧,找其他器官来代替,最常用的就是“胃”。本身食管也是与胃连在一起,把胃拉到颈部和剩下的食管吻合,这是最简单的方法了。可是正常的胃是固定在腹腔内的,所以接下来需要做腹部切口,目的是把被许多网膜牵绊住的胃解放出来,可以自由地延展到颈部。那么为什么需要切除一部分胃?因为可以更彻底地切除胃附近的淋巴结,让胃更自由地延展,减少颈部吻合口的张力,将“管状胃”拉到颈部,和颈部剩下的食管做吻合,当然这就需要第三个切口,也就是颈部切口。几乎所有的其他手术类型都是“三切口”手术的变化。“二切口”手术:当肿瘤位置比较低,吻合口可以做在胸腔顶部,这就是“二切口”手术。左胸“一切口”手术:优点是对心肺功能影响较小、手术时间短,但缺点也显而易见,不能进行彻底的淋巴结清扫。所以近年左胸手术逐渐不作为推荐的手术方案。但是对于心肺功能差、肿瘤位置非常低的患者,或者是贲门癌的患者,左胸手术还是一种可以考虑的方案。食管切除后的重建方式,除了前面说到的“胃代食管”外,还有包括“空肠代食管”和“结肠代食管”的其他方式。顾名思义,这两种方式是通过空肠和结肠来代替切除的食管,其手术更为复杂,难度更大,术中、术后并发症发生率更高。那为什么有些患者要选用这种治疗方式呢?因为这部分患者既往有胃大部切除病史,或者此次合并有食管胃双源癌,胃不能满足代替食管的要求,所以,空肠代食管和结肠代食管仍是食管外科手术治疗的重要方式,但由于手术操作的难度,国内常规开展此项术式的中心并不多。(图片来源于网络)
诱导治疗(induction/neoadjuvant therapy)是在手术之前实施的一定周期和剂量的放化疗,这种方案一定是基于以手术为核心的治疗计划之上的,就是说,这种诱导治疗之后的后续治疗就是手术治疗。因此,这种诱导放化疗和根治放化疗是不一样的,后者是基于非手术治疗的计划而实施的,放疗的剂量要远大于诱导治疗,化疗的周期也要长于诱导治疗。诱导放化疗是在手术之前进行的短期准备,目的是使大肿瘤缩小至小肿瘤,使可能存在的弥漫、潜在小肿瘤在手术之前被杀死,相当于攻坚阵地之前的炮火覆盖,然后再利用手术对重点目标进行更容易的集中攻击。诱导治疗后一般需要等待4~8周再进行手术,其目的是等待局部组织水肿的消退,使我们在外科治疗时获得更清晰的解剖层次。 诱导治疗后部分患者(30%~50%)肿瘤会完全“消退”,就是说从现有检查手段上我们没有办法查到肿瘤细胞存在。这种时候我们是否还需要外科手术切除食管呢?在回答这个问题之前,我们首先需要回答的另外一个问题就是:当我们的胃镜、CT,甚至 PET 没有查到肿瘤细胞时,就真的干净了吗?答案是令人失望的。有以下几个证据证明:首先,对这些患者进行手术后重新做病理切片时,有 50% 左右的患者仍有肿瘤细胞存活;其次,对这些所谓的“治愈”患者进行随访时也有将近一半的患者出现明显复发。所以,目前对于这些经过诱导治疗后的完全“消退”患者,我们仍然建议手术治疗。当然,有患者决定在发现明显复发后再手术,这也是一种选择,因为毕竟有将近一半人会真的幸运地被治愈,但这种侥幸是有风险的。所以目前主流推荐还是按计划手术治疗,围绕如何筛选出真正肿瘤消退患者的研究也在进行当中。
食管癌患者经医院治疗病情平稳后,饮食是一个大问题,怎样科学饮食是家属最为关心的问题。目前营养的途径有口服和经导管输入两种,经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃-空肠造瘘管,我们将从鼻饲饮食和经口饮食两方面分别进行介绍。1. 鼻饲操作注意事项食管癌患者术后胃肠功能也还未恢复,一般这个时期,临床上都会采用鼻饲或空肠造瘘饮食为患者补充营养。家属在进行鼻饲操作时,需要注意以下几点:(1)自制匀浆膳:将牛奶、豆浆、鱼、肉、蔬菜、水果等食物研碎加水而成,为“自然食物”,减少刺激性食物的使用,自制匀浆膳含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水,能提供患者每天必须的营养物质。容易胀气的患者尽量不要注入牛奶、豆浆等胀气性食物,以免引起腹胀;糖尿病患者注意应准备低糖膳食。在制作过程中注意研磨彻底,用滤网过滤食物残渣,防止堵塞管道。(2)管饲前家属要洗手,鼻饲食物要新鲜配制,避免被细菌污染。每次管饲前注入少量温开水证实管道无堵塞,位置正确。(3)温度宜为38℃左右,以抽取营养液的鼻饲管接触前臂掌侧不感觉烫为宜。温度过低可刺激肠道引起腹痛腹泻、恶心呕吐,温度过高可导致肠黏膜的损伤。少量多餐,每次量<200>2小时,总量控制在2 000~3000 ml,防止食物储留引起胸闷气促。(4)管饲时抬高床头至少30°,不躺着进食,尽量坐着由家属进行鼻饲。管饲后切不可直接平卧,需散步或端坐 30 分钟,不要做低头弯腰的动作,衣裤不宜太紧,睡前2 小时不进食,防止反流引起误吸。(5)管饲完毕后再注入至少50 ml 的温开水冲洗管道,防止管道堵塞以及食物在管道内腐败,引起胃肠道的不适,餐具用毕做好清洁消毒工作。(6)睡觉宜30°~45°卧位为宜,可以购买质量较好的 3~4个枕头垫在患者背后,防止反流入食管或气管引起误吸。(7)运动:卧床时可进行交替举升上肢运动,以单侧手掌举过头顶摸到对侧耳朵为准。下肢可进行交替蹬腿运动,每天进行500~600次,能下床活动者尽量下床慢走。(8)需注入药物时,最好选择液体制剂,若为颗粒状药物,需研磨彻底,在水中完全溶解再管饲,注入后再用至少50ml 温开水冲洗,防止管道堵塞。(9)妥善固定管道,防止管道打折。管道近端固定好后,管道的远端用别针固定于衣服上,防止管道因重力作用脱出。脱衣服时,先取下别针,防止因脱衣拽出管道。(10)更换鼻贴:经鼻置营养管者,应定期更换鼻贴,更换时应先取下鼻端胶布,用记号笔在营养管处做好标记,防止营养管偏离预定位置,用清水清洁鼻腔,防止鼻腔堵塞引起呼吸不畅,用“工”形胶布或蝶形胶布固定好鼻端后再更换远端耳垂固定的胶布。(11)清洁口腔:患者在家中应早晚刷牙,保持口腔清洁,防止口腔细菌滋生而引起误吸。可用漱口水定时漱口,防止口腔细菌滋生。(12)做好记录工作:记录每天的入量、种类及每天的大小便情况,有无不适反应,如大便由黄色变成黑色,最近若没有进食含有动物血液的食物,则怀疑是否出现吻合口出血或肿瘤局部复发转移,此时需去医院进行胃镜检查。2.鼻饲常见不适反应及处理(1) 管道堵塞:当注入流质或药物时不通畅,注射器反抽有阻力时则是鼻饲管发生了阻塞。常见原因是管道打折、药物残渣未完全溶解、注入营养液后未及时有效地用温开水冲管。处理方法为:妥善固定管道防止打折,用小剂量温开水反复冲洗,若仍堵塞,可注入“可乐”等碳酸饮料后封管 30 分钟,再用温开水冲洗。(2)高血糖:血糖与大量鼻饲高渗营养液及疾病的应激反应有关,无论患者既往是否有糖尿病史,应用肠内营养的患者 30% 会出现高血糖。对于有高血糖的患者注意营养液的种类,应控制淀粉类、肉类、脂肪类等热量较高的食物,少量多餐,饮食清淡,多注入富含膳食纤维的食物。定期检测血糖,防止高血糖的发生,必要时使用胰岛素支持治疗,使血糖得到有效控制。(3)腹泻:大便次数 >3次/ 天,粪质稀薄,水分增多,每天排便量 >200 g。腹泻是常见不良反应,可以根据腹泻的色、质、量判断腹泻的严重程度,分析发生的原因,给予相应的处理。感染、大量高浓度营养液的注入是导致腹泻的重要原因,所以营养液浓度从低到高,量由少到多逐渐过渡,温度维持在38℃,增加微生态制剂及膳食纤维等可显著改善患者的腹泻情况,必要时可辅助使用止泻药物。(4)误吸:误吸指进食或非进食状态下食物、口腔分泌物、胃食管反流物进入气管、肺,是发生吸入性肺炎的主要原因。常与患者卧位时头部角度低、短时间内营养液鼻饲过多过快、口腔不清洁有关。故管饲时应按照鼻饲操作标准,保持口腔清洁,做好以上几点可有效防止误吸的发生。